Dottore, mi é tornata la sciatica!!!

Oggi vi vorrei raccontare la storia di questa ragazza con la speranza di poter rassicurare altre persone che si trovano in questa situazione.
Quando ho visitato questa paziente, una ragazza di circa 30 anni, era molto preoccupata ed ha esordito proprio con la frase che ho citato poco sopra: “dottore mi è tornata la sciatica!!!”.
Mi racconta infatti di essere tornata dal mare qualche giorno prima e di aver affrontato un viaggio in macchina di circa 10 ore al termine del quale ha iniziato ad avvertire uno strano dolore che dalla natica sinistra scendeva verso il ginocchio.

PERCHÉ ERA COSI PREOCCUPATA?

Fin da subito ha collegato questo dolore a quello che aveva provato l’anno precedente sul lato destro. Un dolore lancinante che alternava la sensazione di scarica elettrica ad una sensazione di tiraggio che proprio dalla natica destra si estendeva verso il piede passando sulla parte posteriore della coscia e del polpaccio. Le era stata diagnosticata una radicolopatia lombare (sindrome da compressione della radice nervosa a livello intervertebrale) con ernia L5-S1. Problema che nonostante le cure farmacologiche e fisioterapiche è durato per oltre 2 mesi non lasciando fortunatamente nessun deficit di sensibilità o di forza.
Quando è giunta alla mia attenzione era quindi molto preoccupata perché il dolore che avvertiva a sinistra era molto simile a quello che aveva provato a destra anche se di intensità ed estensione ridotta.

PROVIAMO AD ANALIZZARE CON CALMA QUESTO DOLORE NON DANDO NULLA PER SCONTATO

Mi racconta che il dolore è praticamente sempre presente anche se esistono delle posizioni che lo accentuano e altre che lo riducono leggermente.
Il dolore si accentua se rimane in carico sulla gamba interessata, in posizione prona con i gomiti appoggiati sotto le spalle o durante la fase di “raddrizzamento” del tronco. Sembrava invece ridursi di intensità in decubito laterale destro.
Inoltre mi racconta che camminando o muovendosi in senso lato il dolore non tendeva a diminuire.
Queste informazioni di massima su esordio, distribuzione e comportamento del dolore mi suggeriscono già un probabile interessamento del nervo sciatico ma è importante analizzare la situazione con test specifici per capirne di più.

PASSIAMO AI TEST SPECIFICI

Seguendo questa pista decido di effettuare i test neurodinamici (si tratta di particolari test che mettono in stress il nervo per capire se e quando insorge la sintomatologia) e di valutare la forza, la sensibilità e i riflessi osteo-tendinei (ROT).
Effettivamente da queste prove emerge una spiccata reattività del nervo sciatico sinistro senza però deficit di forza, sensibilità e ROT.
Semplificando al massimo possiamo dire che questi dati suggeriscono una irritazione del nervo senza però un’effettiva alterazione della conduzione nervosa.

MA LA COLPA ALLORA E’ ANCORA DELL’ERNIA?

Alla luce dei risultati dei test precedenti e dell’anamnesi, la distribuzione del dolore (confinata a natica e coscia senza oltrepassare mai il ginocchio) e l’esordio del dolore (dolore dopo un lungo viaggio in macchina) mi fanno protendere maggiormente verso un’irritazione più periferica del nervo.
Pensando quindi ad una compressione periferica del nervo vado ad effettuare uno stretch del muscolo piriforme (muscolo che ha origine e inserzione rispettivamente sull’osso sacro e sul grande trocantere del femore).
Questo muscolo è a tutti gli effetti un rotatore esterno del femore ma ha anche un importante ruolo di stabilizzatore dell’anca. Risulta quindi notevolmente stressato nei carichi asimmetrici ma anche nelle posture protratte per molto tempo (vedi la posizione seduta in macchina per 10 ore).
Una sua contrattura può portare ad un aumento di volume dello stesso con conseguente compressione del nervo e sintomatologia simil sciatalgica.
Il test di stretch del piriforme risulta infatti molto doloroso e con limitata elasticità rispetto al controlaterale.

PERCHÉ PROPRIO A SINISTRA?

Solitamente una contrattura del piriforme viene rilevata nell’anca e nell’arto inferiore che risulta più “debole”. Dai test dinamici infatti è evidente il mancato allineamento del bacino in carico sulla gamba sinistra con cresta iliaca destra più bassa rispetto alla controlaterale.
Inoltre, anche ai test di forza analitici, l’arto inferiore sinistro risulta più debole.

POTEVA CAPITARE ANCHE A DESTRA?

E’ doveroso dire che una contrattura muscolare di questo tipo può capitare nell’arto più debole per sovraccarico funzionale o “posturale” ma potremmo assistere anche alla situazione opposta in cui il paziente è abituato a sfruttare maggiormente l’arto più forte e quindi il muscolo si trova in una situazione di “overuse”.

COME FACCIAMO AD ESSERE SICURI DI AVER CAPITO LA REALE CAUSA DEL DOLORE?

Come spesso capita in medicina è l’esito del trattamento a darci la risposta più sicura.
In questo caso infatti il dolore si è risolto con un trattamento manuale miofasciale e con l’esecuzione quotidiana da parte del paziente di uno stretching specifico.

QUAL’ È LA NOSTRA VERA MISSIONE?

La vera missione di noi fisioterapisti però non è solo “far passare il dolore” ma è sensibilizzare il paziente a prendersi cura della propria salute e prevenire eventuali ricadute.
In questo caso la paziente è stata veramente compliante ed ha aderito ad uno specifico programma di rieducazione motoria e posturale riequilibrando la forza e il controllo motorio degli arti inferiori.

Per approfondimenti teorici:
• PNLG (piano nazionale delle linee guida in merito alla valutazione e gestione del mal di schiena)
• “L’esame clinico ortopedico, un approccio EBM”, (EDRA)