Essendo adiacenti, l’articolazione tra bacino e femore e l’articolazione tra bacino e vertebre lombo-sacrali sono strettamente correlate. E’ quindi facile intuire quanto l’una possa influenzare l’altra.
Voglio fare un rapido accenno al principale ruolo biomeccanico del bacino perché ci tornerà utile tra poco quando vi racconterò di un caso interessante.
Il bacino è la struttura anatomica che accoglie il carico assiale proveniente dalla colonna vertebrale e tramite una complessa struttura trabecolare riesce a distribuirlo agli arti inferiori in modo simmetrico e equilibrato. Osservandolo invece dal basso verso l’alto riesce a trasmettere al tronco le linee di forza provenienti dagli arti inferiori.
ALTERAZIONE DEL CONTROLLO MOTORIO O DEFICIT DI MOBILITA’?
Nella maggior parte delle diagnosi funzionali fisioterapiche relative al mal di schiena si parla di “alterazione del controllo motorio” da parte dei muscoli del tronco e del bacino.
Esiste però una valutazione preliminare fondamentale per escludere restrizioni di mobilità di alcuni distretti tra cui rachide lombare e anche.
In caso di ipomobilità distrettuale ritenuta coerente con il mal di schiena del paziente si parla di “movement impairment”.
UN DOLORE AL FIANCO CHE NON SE NE VA
Vi racconto di un signore di circa 60 anni in ottima forma fisica e con la passione per il trekking in montagna.
A seguito di una escursione in montagna è comparso questo dolore al fianco destro. In un primo momento non lo ha preoccupato e, pensando a un sovraccarico muscolare, ha pensato di fare qualche esercizio di stretching e sospendere l’attività fisica per un periodo. Nonostante ciò pero si presenta alla mia attenzione dopo circa 2 mesi proprio perché questo dolore non solo non era migliorato ma era andato peggiorando.
Tra le patologie di cui ha sofferto circa 2 anni prima emerge una cruralgia a sinistra (irritazione del nervo femorale con dolore irradiato alla parte anteriore dell’arto inferiore) con ernia discale lombare trattata con ozono terapia.
COSA EVOCA IL DOLORE?
Dai vari test dinamici appare evidente come il dolore al fianco destro emerga nei movimenti di inclinazione laterale del tronco e in tutti le situazioni di carico sull’arto inferiore destro.
L’atteggiamento posturale in stazione eretta tende a mantenere l’inclinazione laterale del tronco verso destra e la digitopressione in corrispondenza del quadrato dei lombi omolaterale (muscolo deputato proprio a questo movimento) evoca parecchio dolore.
Non appaiono dismetrie (differenze di lunghezza) degli arti inferiori ma oltre all’atteggiamento in inclinazione laterale del tronco verso destra appare evidente uno shift laterale (traslazione) verso sinistra del bacino rispetto alle spalle con maggior carico sull’arto inferiore sinistro.
ANDIAMO A LETTINO
In posizione supina salta all’occhio una ipotrofia generalizzata dell’arto inferiore destro.
La mobilità del rachide in flesso estensione è completa sia in attivo che in passivo mentre il dolore viene evocato dalla lateroflessione sinistra con apertura del fianco destro.
Andando a valutare la mobilità passiva dell’anca destra in rotazione emerge una netta limitazione sia verso l’esterno che verso l’interno con contrattura del muscolo piriforme (muscolo stabilizzatore d’anca e rotatore esterno).
Ai test di forza dell’arto inferiore destro si nota una evidente debolezza di medio gluteo e rotatori esterni d’anca. E’ importante sottolineare quanto questi muscoli siano importanti nella stabilizzazione statica e dinamica dell’anca garantendo l’allineamento tronco-arto inferiore, la corretta distribuzione del carico e ripartizione delle forze propulsive provenienti dal basso.
IL DEFICIT DI MOBILITA’ E DI FORZA DELL’ANCA APPARE QUINDI COERENTE CON IL DOLORE AL FIANCO
Appare strano che in un paziente con storia di cruralgia alla gamba sinistra si sia instaurata la tendenza a caricare maggiormente proprio l’arto inferiore sinistro contribuendo in tal modo alla debolezza della muscolatura della gamba destra.
STRANO MA RICORDIAMOCI CHI E’ IL PAZIENTE
Stiamo parlando con un signore dal carattere molto determinato: mi ha infatti raccontato di essersi impegnato molto per cercare di guarire velocemente da quella cruralgia a sinistra che lo aveva bloccato in passato.
Mi ha detto esplicitamente che ha sempre cercato di utilizzare maggiormente la gamba sinistra per recuperare e mantenere un buon livello di forza proprio perché gli avevano spiegato che uno dei rischi di quella patologia era la perdita di forza e sensibilità lungo l’arto inferiore colpito.
E’ quindi probabile che questo suo impegno “a fin di bene” lo abbia portato a “trascurare” la gamba destra instaurando una condizione di debolezza, deficit di mobilità dell’anca e alterata distribuzione del carico.
COME NON L’HO TRATTATO
Appare evidente che la causa diretta del dolore provato dal paziente la si ritrova nella condizione di sovraccarico del quadrato dei lombi (muscolo deputato tra le altre cose all’inclinazione laterale del tronco) come atteggiamento di compensazione dello shift laterale sinistro del bacino.
Se l’avessi trattato unicamente con l’obiettivo di ridurre lo spasmo e la contrattura di questo muscolo probabilmente avrei ottenuto una riduzione del dolore ma solo temporanea.
Andando ad indagare più a fondo abbiamo notato invece come un’errata ripartizione del carico sugli arti inferiori ma soprattutto una limitazione di mobilità dell’anca destra siano le vere cause della problematica del paziente di cui la contrattura del quadrato dei lombi a destra è solo la conseguenza.
E’ stato quindi fondamentale l’intervento su più fronti per:
- recuperare il range articolare dell’anca destra con tecniche di mobilizzazione articolare MET (Muscle Energy Techniques)
- ridurre gli addensamenti tissutali con tecniche di manipolazione fasciale lungo le sequenze miofasciali interessate
- migliorare la ripartizione del carico sugli arti inferiori e rinforzare la gamba destra con focus sull’allineamento anca-tronco
Il paziente è stato inserito inoltre in un programma di ricondizionamento generale per poter tornare a praticare trekking in montagna senza paura.
Per approfondimenti teorici:
- O’Sullivan, P. (2005). “Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism.” Man Ther 10(4): 242-255
- “Diagnosi differenziale in fisioterapia” di Cavallaro Goodmann